骨肉瘤又称为成骨肉瘤,是一种恶性骨肿瘤,多发生在20岁以下的青少年或儿童。骨肉瘤是从间质细胞系发展而来,由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织使得肿瘤迅速生长。骨肉瘤在小儿骨恶性肿瘤中最为常见,约为小儿肿瘤的5%。骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛,因肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。 1.病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种,是从间质细胞系发展而来,肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素(如病毒)的作用下,使细胞突变,可能与骨肉瘤形成有关。典型的骨肉瘤源于骨内,另一与此完全不同类型的是与骨皮质并列的骨肉瘤,源于骨外膜和附近的结缔组织。后者较少见,预后稍好。2.临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛,由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状,由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质,刺激骨膜神经末梢引起。疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性,疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。肿块随着病情发展,局部可出现肿胀,在肢体疼痛部位触及肿块,伴明显的压痛。肿块增长迅速者,可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露,肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同,肿块的硬度各异。肿块增大,造成关节活动受限和肌肉萎缩。跛行由肢体疼痛而引发的避痛性跛行,随着病情的进展而加重,患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。全身状况诊断明确时,全身状况一般较差,表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快,早期就发生肺部转移,致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。3.诊断在成骨性骨肉瘤的病例,可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高,这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时,进行活体组织检查,尽快得到病理学检查的确认,对明确诊断和治疗有重要的意义。[2]X线摄片典型的骨肉瘤的X线表现为骨组织同时具有新骨生成和骨破坏的特点。肿瘤多位于长管状骨的干骺端,边缘不清,骨小梁破坏,肿瘤组织密度增高,穿破骨皮质后,肿瘤将骨膜顶起,产生该病具有特征性的X线征象--考德曼套袖状三角(Codman-三角)。这种现象在部分骨髓炎和尤文肉瘤病人中可见到,在骨肉瘤中则是非常典型的。晚期可看到肿瘤浸润软组织的阴影,可在部分病例中见到病理性骨折。CT扫描和MRI检查CT扫描和MRI检查是判断骨肿瘤性质、范围和有无周围软组织浸润的有效手段,可早期发现肺部和其他脏器的转移病灶,是骨肉瘤临床检查的常规项目。核素骨扫描核素骨扫描是早期发现和晚期鉴别有无转移病灶的常用方法。4.治疗骨肉瘤仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病,但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。骨肉瘤经病理确诊后,即开始前期的化学或放射性治疗,切除肿瘤组织是骨肉瘤治疗中重要的步骤。随着肿瘤外科技术的提高和内置物研究的发展,肢体保存疗法显示了较好的治疗前景。肿瘤组织切除后的巩固性化学或放射性治疗对控制肿瘤转移,提高生存率非常重要。治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者可做局部广泛切除而保留肢体。此外,截肢前要做活体组织检查。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子,但疗效尚不肯定。5.预后肿瘤部位距躯干越近,病死率越高,至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断,对患者的免疫反应也应关注。晚期肿瘤做截肢手术,有的可长期存活,经放射治疗后不复发,肺部转移也可消散。,可能与免疫反应有关。影响预后的因素关键在于早诊断,肿瘤是否彻底切除,手术前后的化疗和放疗。此外,还与瘤细胞的组织类型、大小、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等有关。
腰椎间盘突出症是康复医学科与骨科的常见病、多发病。腰椎间盘突出症也是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年,男性多于女性。好发部位为L4/5、L5/S1,占90%以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变,腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关;肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好,绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善,但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见,仅10%-20%的患者需手术治疗。一健康教育对于腰椎间盘突出症患者,给予正确的健康教育,对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术。1、维持活动和卧床:应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛,防止肌力下降。2、活动方式调整:活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要,目的是减轻对神经根的进一步损伤,避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动,避免反复旋转和弯腰的运动(5级证据)。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练,其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。3、回归工作及工作场所的改造:回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站,避免搬动重物,避免旋转腰部动作,则可以继续工作(5级推荐)。办公室工作的白领,如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位,则可以推荐其尽早回归工作,如原有的工作强度患者暂时无法完成,在条件允许的情况下,应建议其选择强度更轻的工作岗位(5级推荐)。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造,这对预防疾病的复发是有效的。4、正确的姿势:久坐,腰部长时间呈微屈体位,频繁弯腰的活动均是不利的(5级证据)。不正确的搬动重物方式,频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时,应下蹲,膝关节屈曲,将物体尽量靠近身体,并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉,防止其拉伤(5级证据)。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿(5级证据)。5、床垫的选择:中等硬度的床垫应是首选。6、护具的使用:腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛,预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担,从而产生躲避行为及活动限制,阻碍患者参与运动。因此,通常不作为常规推荐,而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者,护具的使用仍是有益的。7、其他:建议患者避免过长时间开车(5级证据)。建议BMI超标患者进行减肥,建议吸烟患者戒烟(5级证据)。二运动疗法中等强度的运动可对脊柱产生保护作用。不推荐在发病最初的1-2周内进行运动疗法治疗,如症状不再随时间加重,将治疗推迟至症状持续3周时开始是较合理的安排,尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者,如果没有危险信号,应鼓励尽早开始运动治疗。运动疗法既可以预防腰痛的初次发生,也可以防止复发。1、核心肌力训练:核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。2、方向特异性训练与麦肯基(McKenzie)疗法:所谓方向特异性训练,是指根据患者的个体情况,在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉,其中最常见的就是麦肯基疗法。3、身心训练:身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善,还包含大量的放松技术,符合多个腰痛康复目标。常见的身心训练方法包括:①瑜伽。瑜伽训练包含特殊体位训练、呼吸技术以及精神集中训练。②普拉提。普拉提技术侧重于核心的稳定训练。③太极。太极主要包括缓慢动作、呼吸技术及冥想。4、腰痛学校:通常以小组的方式进行授课,在职业机构内进行的高强度方案(基于原始瑞典腰痛学校方案)可获得更好的效果,这类方案为患者提供解剖学、生物力学、最佳姿势及人体工学的相关信息,并进行连续超过2周的腰部运动训练。三手法治疗1、脊柱手法治疗:脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端,但不超越其解剖学的关节活动度末端,对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者,可尝试脊柱手法治疗。2、按摩:有研究显示,按摩治疗腰痛,中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育(1a级证据)。四牵引治疗腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一,可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。五物理因子治疗1、热疗:多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。2、低中频电疗:低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激(TENS)及干扰电治疗。3、弱激光治疗:利用632--904nm的单波长光,直接作用于身体表面不适区域。4、超声治疗:超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗,通常与其他物理治疗方法联合应用,其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。六针灸治疗针灸对慢性腰痛有效,而对急性腰痛,其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益,故如果患者对其有较高的兴趣,可推荐使用。七口服药物及硬膜外注射1、口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药(NsAIDs):根据临床经验,短期应用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用(5级证据)。2、硬膜外注射:硬膜外糖皮质激素注射的应用已有数十年,主要针对存在神经根症状和体征的患者。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择,不推荐患者在急性期应用,而对于保守治疗6周以上无效,且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者,可推荐进行注射治疗。八心理治疗及认知行为疗法对于慢性疼痛患者,应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育,促使其心理状况改善,有助于疼痛的缓解。九手术治疗腰椎间盘突出症患者手术治疗的目的是通过切除部分或全部病变椎间盘缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征,或出现严重的或进行性肌肉无力,应由骨科医生进行紧急评估,急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能障碍,尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损,经3-6个月非手术治疗无改善,可以考虑进行手术治疗。十术后康复术后康复应在康复评定后,根据评定结果合理进行。术后康复的开始时间与手术方式有关,其中微创手术患者的康复可相对早期进行(5级证据)。引起腰椎屈伸或旋转的运动,其开始时间应相对后置,而呼吸训练、上下肢训练则可以早期进行(5级证据)。术后早期,应在保证手术部位稳定及不影响愈合的前提下,进行维持性康复训练(5级证据)。